Gripa

Definitie

Infectie acuta virala a aparatului respirator, cu afectare importanta generala . Are debut brusc, cu febra, cefalee, curbatura, disfagie, coriza si tuse chinuitoare, persistenta.

Importanta

Boala este grava, atat la nivel individual cat si populational. Orice epidemie de gripa evolueaza in paralel cu o crestere a mortalitatii generale si a mortalitatii prin pneumonie peste valorile prognosticate in mod obisnuit, fiind interesate mai ales varstele extreme. In ultimii peste 100 de ani se cunosc 4 pandemii de gripa, respectiv in 1889(A H3N8), 1918(Asw H1N1), 1957(A H2N2) si 1968(A Hong-Kong H3N2). Pandemia de gripa spaniola din 1918-1919 a cauzat un numar estimativ de 21 milioane de decese in intreaga lume.

Mortalitate/Morbiditate

La centrul CDC SUA s-a estimat o medie de 20000 de decese anual, cauzate de virusul gripal.

Agentul etiologic

Gripa este produsa de virusurile gripale, membre ale familiei Orthomyxoviridae, genul Influenzae.

Influenzavirus A-generator de pandemii sau mari epidemii de gripa
Influenzavirus B-generator de epidemii locale sau regionale
Influenzavirus C-generator de cazuri sporadice sau de mici epidemii locale

Virusul gripal-virus cu ARN - are structura antigenica particulara:

• 2 antigene de suprafata-neuraminidaza(N) si hemaglutinina(H)
• anvelopa lipidica
• proteina M

-antigenele de suprafata sunt constituite din aminoacizi aranjati specific pentru fiecare virus –determina specificitatea si antigenitatea virusului;
-daca se produce lipsa unui aminoacid, apar modificari punctiforme in structura antigenica=variatii antigenice minore=”drift”;
-daca exista modificari majore (lipsa sau aranjarea defectuoasa a unor aminoacizi)=variatii antigenice majore=”shift”;
-din aceasta cauza, imunitatea nu este pentru toata viata, iar in fiecare an trebuie administrate tipuri diferite de vaccin.

Clasificarea virusurilor gripale

1.Tipul A-cel mai frecvent

- poate determina singur infectia sau se poate asocia
- apare la om si animale
- poate apare la toate grupele de varsta
- da cele mai grave imbolnaviri - variatii antigenice multiple

2. Tipul B

- apare numai la om
- mai ales la copii
- determina boli usoare - variatie antigenica mica

3. Tipul C

- variatie antigenica aproape nula
- rar apare la om

Combinatii antigenice

AHN=virus nemodificat antigenic (tipul clasic)

Se pot produce 15 modificari in structura antigenului hemaglutininei si 9 in structura antigenului neuraminidazei –peste 150 subtipuri de virus.

In ultimul secol, virusurile gripale pandemice au avut 4H si 2N “noi”. In timpul unei epidemii , in populatie circula predominant o singura tulpina de virus gripal. In ultimii 15 ani aceasta regula a fost infirmata de circulatia simultana a virusurilor A H3N2 si H1N1, fara a aparea un recombinat al celor doua virusuri, deci fara o izbucnire epidemica de amploare. In perioadele interepidemice, virusul gripal aparent dispare din populatie.

Rezistenta in mediul extern

Virusurile au rezistenta redusa in mediul extern , calitate ce influenteaza modalitatea de transmitere. De mentionat ca virusurile gripale de tip A sunt sensibile la Amantadina hidroclorica si Rimantadina.

Sursa de infectie

Bolnavii sunt contagiosi in primele 3 zile, maxim 5 zile de boala, prin norul Pflugge: omul bolnav, cu forme clinice tipice (uşoare, medii, grave) şi atipice (subclinice, asimptomatice, inaparente etc.), care, în unele circumstanţe epidemiologice, pot fi majoritare; omul purtător de virus: purtătorul pre- infecfios (viitorul bolnav aflat în incubaţie) este o sursă importantă, deoarece diseminează intens virusul, cu 24-36 ore înainte de invazie (debut); purtătorul sanatos si purtatorul fost bolnav nu au semnificaţie epidemio logică, deoarece diseminarea virusului de la aceste surse este tranzitorie, în doze scăzute, sau este absentă.
Ponderea majora o detin persoanele ce suporta infectia inaparenta. Desi nu este dovedita virusologic, se accepta existenta unor persoane ce suporta infectia latenta cu virus gripal, persoane ce ar asigura pastrarea virusului in populatie intre sezoanele epidemice.
Rezervorul extrauman este reprezentat de porci, cai , pasari domestice, salbatice, foci. La aceste specii, infectia cu virusuri gripale se poate realiza ca infectie acuta manifesta sau nu, infectie persistenta, comensualism, infectia transmisa vertical sau infectie transmisa intre specii cu infectii incrucisate.

Transmiterea

Modul direct este implicat predominant, transferul virusului spre organismele receptive urmând a se realiza limitat, atât spaţial, cât şi temporal, gripa fiind un model de infecţie „de aglomeraţie" (familie, şcoală, cazarmă, mijloace de transport în comun, spectacole etc.).
Modul indirect intervine în măsură redusă, în condiţii particulare, când virusul gripei poate fi transmis prin aer, obiecte şi mâini recent contaminate.
Este certa posibilitate a transmiterii din rezervorul animal la specia umana si apoi transmiterea interumana a virusurilor animale.

Toate aspectele legate de rezervorul de infectie si de transmitere caracterizeaza gripa ca o antropozoonoza.

Cai de intrare si localizari

- poarta de intrare: caile respiratorii unde exista receptori specifici pe care virusul se fixeaza;
- la nivelul epiteliului CRS, virusul se fixeaza - se multiplica - sdr. cataral
- la nivelul mucoaselor situate sub mucoasa nazala - distrugere celulara
- virusul actioneaza la nivel interstitial in plaman

• pe capilare
• pe peretele alveolar

- pe alte organe

• meninge
• encefal
• miocard
• rinichi
• suprarenala

- se poate produce si un sindrom toxic

Tablou clinic

Evolutia e autolimitata, cu durata de 7 zile.
Incubatia bolii e scurta1-3 zile, maxim 5 zile.
Debut brusc, acut: febra inalta 38-39-40C, alterarea starii generale, tuse seaca, mialgii, rinoree initial seroasa , ulterior sero-mucoasa (sdr. cataral). Se intinde pe o perioada de 3-4 zile.
Sindromul toxic - se accentueaza simptomatologia: creste febra, mialgii intense, astenie severa, curbatura. Sindromul toxic dureza 7 zile, daca se prelungeste – apar complicatii.
In faza de stare poate fi afectat miocardul - miocardita: tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, sufluri, modificari EKG.
Alte modificari: dispnee, disfonie, aparitia laringitei pana la crup gripal, semne de insuficienta respiratorie acuta (polipnee), semne cardio-respiratorii.
In faza de declin, febra incepe sa remita, rinoreea si tusea seaca scad ca intensitate si frecventa, persista astenia fizica si psihica.

Diagnostic pozitiv

1.ancheta epidemiologica - circulatia virusului gripal
2.date clinice
3.date paraclinice

• VSH normal
• leucopenie cu limfocitoza -gripa este o boala anergizanta si deprima imunitatea celulara
• identificarea virusului din secretia nazala prin imunofluorescenta
• reactia Hirst

- se recolteaza sange si se pune in contact cu virusul gripal
- daca bolnavul prezinta AC - neutralizarea virusului - nu se produce reactia de hemaglutinare
- daca bolnavul nu prezinta AC - hemaglutinare

• reactia de fixare a complementului
• ELISA - evidentierea AC

Diagnostic diferential

1. infectii virale cu virusuri paragripale - important mai ales in patologia infectioasa respiratorie a copilului sub 5 ani, cu gravitate maxima sub 6 luni. Cele 4 tipuri de virusuri paragripale (1-4) sunt prezente pe tot globul. Imbolnavirile au sezonalitate toamna-iarna. Nu exista imuno- sau chimioprofilaxie specifica.
2. infectii determinate de rhinovirusuri - guturai
3. infectii determinate de adenovirusuri - ”febra de vara”
4. infectii determinate de enterovirusuri - Echo, Coxasackie
5. debutul pseudogripal al hepatitei virale A
6. infectii produse de v.rubeolic sau v. rujeolic

Complicatii determinate de actiunea virusului gripal

- meningite
- encefalite
- mielite
- nevrite, poliradiculonevrite
- complicatii cardiace: miocardita, pericardita
- complicatii renale: glomerulonefrita
- afectarea suprarenalelor
- sdr. Reye: daca se administreaza la copii aspirina
- suprainfectii mai ales de etiologie streptococica, stafilococica, H. influenzae

Sex

Gravidele in trimestrul trei de sarcina au cel mai inalt risc de complicatii cauzate de virusul gripal. La gravide riscul de spitalizare este de 4 ori mai ridicat dacat la non-gravide.

Varsta

Persoanele in varsta au cel mai mare risc de complicatii respiratorii.

Tratament

- izolarea bolnavului
- repaus la pat
- completarea deficitului lichidian- ceaiuri, sucuri naturale, supe calde
- simptomatice
- tratamentul suprainfectiilor si complicatiilor
- tratament etiologic

Amantadina 100mg/zi 5-7 zile, pana la 10 zile.

Receptivitatea

la infectia gripala este generala.Toate persoanele infectate sunt contagioase. Imunitatea antigripala postinfectioasa este strict specifica de tulpina si are caracter specific definitive. Persoanele varstnice sunt relativ mai rezistente, gratie experientei imunologice acumulate. De aceea, copiii sunt cei mai vulnerabili fata de noile tulpini de virus gripal. Copiii sunt cei mai eficienti vectori ai gripei. Imunitatea antigripala postvaccinala este o omoloaga compozitiei vaccinului si este tranzitorie(maxim un an).

Factorii dinamizatori favorizanţi

ai procesului epidemiologic al gripei sunt reprezentaţi de o asociere de condiţii naturale şi socio-economice. Intre acestea amintim: sezonul rece şi de trecere, oscilaţiile impor­ tante ale presiunii atmosferice, temperaturii, umidităţii, mişcării păturilor de aer, condiţii deficitare de locuit, alimentaţie, muncă, transport, prezenţa aglomeraţiei .
Incidenta specifica a gripei pe grupe de varsta in cursul unei epidemii reflecta imunitatea castigata anterior de populatie. Asa se explica incidenta mai mare a cazurilor pediatrice in orice epidemie de gripa.
Debutul epidemiei de gripa este anuntat de cresterea absenteismului scolar si industrial, ca si a morbiditatii si mortalitatii prin pneumonii si imbolnaviri de tip gripal. In orice val epidemic de gripa, incidenta cazurilor creste rapid in primele 2-3 saptamani si scade treptat in urmatoarele 4-6 saptamani. Primul val epidemic intr-o pandemie afecteaza intre 30 si 50% din populatie , functie de structura sa pe grupe de varsta. Valurile epidemice urmatoare vor fi de amploare din ce in ce mai mica, cate un val epidemic in fiecare sezon epidemic. Intre epidemii, gripa se manifesta endemo-sporadic, pe seama sugarilor in principal, pe fondul imunitatii colective fata de tulpina circulanta.

Masurile de prevenire a gripei sunt de ordin educational sanitar individual, vizand protejarea mecanica a tusei si stranutului, mai ales in spatii inchise, precum si evitarea aglomeratiilor in sezonul epidemic. Prevenţia specială presupune protecţia grupurilor cu risc prin administrarea de imunoglobuline şi de anti virale. Intre acestea din urmă, amantadina şi rimantadina pot avea efecte în 70%-80% din cazuri, la care trebuie luată în consideraţie posibila apariţie a unor reacţii adverse neurologice şi a inducerii rezistenţei tulpinilor de virus. Inhibitorii de neuramini dază, de tipul zanamivir şi oseltamivir, se pot administra în acelaşi scop. Amantadina şi rimantadina sunt mai ieftine decât inhibitorii de neuraminidază, care sunt însă mai bine toleraţi.

Prevenirea gripei la persoanele care calatoresc

Riscul de a contracta gripa in timpul unei deplasari depinde de perioada anului si de locul de deplasat. La tropice, gripa poate aparea in orice perioada a anului. În zonele cu clima temperata, gripa este mai frecventa iarna; din octombrie pana in aprilie in emisfera nordica si din aprilie pana in septembrie in emisfera sudica. Totusi calatorii pot lua gripa si pe timpul verii, mai ales cand calatoresc in grup cu persoane ce provin din zone unde gripa este activa.
Pentru persoanele care calatoresc la tropice in grupuri mari de turisti, in orice perioada a anului, sau in emisfera sudica din aprilie pana in septembrie, se recomanda vaccinarea antigripala .
Vaccinul gripal trivalent, purificat, inactivat, contine virus gripal apartinand tipului A (H1N1 si H3N2) si o tulpina tip B cu o structura asemanatoare tulpinilor ce se apreciaza ca vor circula in perioada pentru care urmeaza sa se faca imunizarea.
Este conditionat in fiole ce contin un volum de 0,5 ml.
Prezervant: Tiomersal 1/10 000, iar ca stabilizant aldehida formica
max. 0,04 mg/0,5 ml. Nu contine antibiotice.
Mod de actiune: – Vaccinul gripal induce imunitate fata de infectia gripala produsa de tulpinile de virus gripal inrudite antigenic cu tulpinile continute in vaccin. Nivelul anticorpilor serici indusi depinde de imunogenitatea intrinseca a fiecarei tulpini de virus gripal ce intra in compozitia vaccinului, cat si de experienta imunologica a persoanei vaccinate. Intrucat nivelul maxim al anticorpilor este atins la 4 saptamani dupa vaccinare, este indicat ca aceasta sa se efectueze in perioada 1 octombrie – decembrie. Vaccinarea se poate practica, indiferent de sezon, in cazul in care date epidemiologice indica posibilitatea aparitiei unei epidemii. Protectia conferita de vaccinul gripal poate sa nu fie suficienta pentru a preveni imbolnavirea daca tulpinile circulante de virus gripal sunt diferite antigenic de cele existente in formula vaccinului.
Indicatii – Vaccinarea antigripala este recomandata in special pentru urmatoarele categorii de populatie:
1. persoanele care prezinta un risc crescut de a face complicatiile infectiei gripale: a) persoanele in varsta de peste 65 ani; b) persoanele care traiesc in institutii cu caracter de internare prelungita; c) persoane cu afectiuni medicale cronice (pulmonare si cardiovasculare); d) persoane cu boli metabolice cronice (diabet zaharat, disfunctii renale, hemoglobinopatii, imunosupresii);
2. persoanele care pot transmite gripa celor cu risc crescut la complicatiile datorate gripei: a) medicii, cadrele sanitare medii, personalul auxiliar din spitale si unitati sanitare ambulatorii, cu prioritate cei din maternitati, sectii de terapie intensiva, statii de salvare; b) membrii familiilor persoanelor cu risc crescut;
3. lucratorii din serviciile comunitare esentiale (vamesi, pompieri, politisti, militari etc.), precum si elevi, studenti si alte persoane ce locuiesc in dormitoare comune;
4. gravidele, dupa primul trimestru de sarcina; daca gravida prezinta un risc crescut de a face complicatii datorate gripei, vaccinarea poate fi facuta si in primul trimestru de sarcina.
Mod de administrare – Vaccinul se administreaza intramuscular, locul de electie fiind muschiul deltoid; la copiii mai mici de 3 ani se face pe fata anterolaterala a coapsei. In functie de varsta, vaccinarea se face astfel:
1. copiii intre 6 luni si 4 ani – 2 inoculari a cate 0,25 ml, la un interval de cel putin 4 saptamani, daca copilul este vaccinat antigripal pentru prima data, sau o singura inoculare cu 0,25 ml, daca copilul a mai fost vaccinat antigripal in anii anteriori;
2. copiii intre 5 si 9 ani – 2 inoculari a cate 0,5 ml la un interval de cel putin 4 saptamani, daca copilul este vaccinat antigripal pentru prima data, sau o singura inoculare cu 0,5 ml, daca copilul a mai fost vaccinat antigripal in anii anteriori;
3. persoanele peste 10 ani vor primi o singura inoculare cu 0,5 ml.
Vaccinarea se face anual.
Contraindicatii: copiii in varsta mai mica de 6 luni; persoanele cunoscute sau suspecte a prezenta manifestari alergice la oua sau la carnea de pasare; persoanele cu afectiuni acute febrile, pana la remiterea simptomelor.
Reactii adverse – Intrucat vaccinul gripal contine virusuri fractionate (neinfectante), el nu poate induce infectia gripala. Vaccinarea poate determina aparitia la 6-12 ore a unor reactii secundare locale (durere, roseata, induratie) sau generale (ascensiune termica, mialgii, cefalee); aceste reactii pot persista 1-2 zile. In cazul unei reactii severe de hipersensibilitate imediata, se va utiliza terapia corespunzatoare care obligatoriu va cuprinde si adrenalina.
Conditii de pastrare: Produsul se pastreaza la temperatura de 2° - 8° C. Nu se congeleaza.
Termen de valabilitate:
Cel indicat pe fiola, cu conditia ca vaccinul sa fi fost pastrat corespunzator.
Sinonime: Vaxigrip, fluarix, Fluogen, Agripal
Gripa este una din bolile infectioase in care se recomanda autoizolarea precoce a bolnavului la domiciliu pentru prima saptamana de la debutul bolii. La contacti se poate aplica chimioprofilaxia, dar nu exista o indicatie ferma de chimioprofilaxie la membrii familiilor cu gripa.Imunoprofilaxia prin vaccinare corect efectuata are eficienta de peste 70%.
Inchiderea si suspendarea activitatii in colectivitatile educationale de copii este de regula consecinta absenteismului crescut si nu o masura antiepidemica necesara.
Epidemiile de gripa se raporteza de catre centrele nationale de supraveghere a gripei catre Centrele de Referinta si Cercetare a Gripei ale OMS . Probe virusologice si serologice se prelucreaza pa plan national. Datele concentrate la centrele internationale servesc la prognoza formulei vaccinurilor antigripale pentru sezonul epidemic urmator.

Gripa - varianta